界面新聞記者 | 黃華

11月11日，河南新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局公告稱，從11月12日零時起，取消新鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌日支付限額的規(guī)定。

界面新聞記者截自新鄉(xiāng)醫(yī)保公眾號

所謂“限額”，來自新鄉(xiāng)市醫(yī)保局在今年6月發(fā)布的一項新規(guī)——以日為單位，對該區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民、在職職工、退休職工的醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付劃定限額，每日最高限額為50元、150元、200元。

界面新聞記者截自新鄉(xiāng)醫(yī)保公眾號

另在今年8月，新鄉(xiāng)市決定暫停該市三級醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)。

11月12日下午，界面新聞記者致電新鄉(xiāng)市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科，詢問關(guān)于新鄉(xiāng)市三級醫(yī)療機構(gòu)報銷的最新情況；接線人員表示，相關(guān)信息可以查看該市公眾號，未發(fā)布內(nèi)容無法作答。

界面新聞記者截自新鄉(xiāng)醫(yī)保公眾號

即使在目前，仍有大量網(wǎng)友在小紅書上感慨將50元劃為醫(yī)保上限的荒誕。有網(wǎng)友表示：“50元只夠掛號，拍個片子都不夠，這也叫醫(yī)保。”另有網(wǎng)友稱：“醫(yī)保一天只能報50元，那看病，還靠誰？”

甚至有網(wǎng)友開始算起賬，比如，“我門診做個手術(shù)花4000多元，醫(yī)保報銷150元，感覺都沒有交的意義。跟自費沒區(qū)別了”，“防止騙保，為大家好”，或者是“從自己身上找原因，你為什么不能分開做，比如今天打麻藥、明天切一刀，后天縫兩針”。

無論是按日劃定支付限額，還是壓縮醫(yī)保報銷的使用場景，在國內(nèi)其他城市都很少出現(xiàn)。另外，新鄉(xiāng)市的按日劃定支付限額還被指責(zé)額度過低。

據(jù)國家衛(wèi)健委今年1月發(fā)布的《2024年1-7月全國二級及以上公立醫(yī)院病人費用情況》，期內(nèi)，全國三級、二級公立醫(yī)院次均門診費用分別為380.9元、241.3元。

雖然國內(nèi)各地醫(yī)療條件差異較大，且不同疾病的治療開銷也不同，就此事來看，50元或是150元的門診統(tǒng)籌支付意味著新鄉(xiāng)市對于此前的醫(yī)保開支可能存在一定支付壓力。

另外，按日劃定支付限額也不符合就醫(yī)結(jié)算的實際情況，假設(shè)參保的城鄉(xiāng)居民一次性看病購藥超200元，醫(yī)保可報銷60%，那50元的上限就不夠。

從國內(nèi)的醫(yī)保實踐來看，各地醫(yī)保不乏規(guī)定起付額、報銷比例、年度最高支付限額的案例。

例如，據(jù)今年9月底印發(fā)的《湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)》，在住院醫(yī)保待遇方面，參保人在一級及以下、二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元；報銷比例分別為85%、75%、65%，年度最高支付限額20萬元。

其他城市中，比如上海市，會依據(jù)參保人群的年齡和醫(yī)療機構(gòu)級別的不同，規(guī)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。

但在報銷場景上，一般而言，只要參保人在醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，所使用的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，都應(yīng)可以使用醫(yī)保。

不過，新鄉(xiāng)市的三級醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上不算多。據(jù)新鄉(xiāng)市醫(yī)保局官網(wǎng)和新鄉(xiāng)醫(yī)保公眾號，當(dāng)?shù)赜邪ㄐ锣l(xiāng)市中心醫(yī)院在內(nèi)的8家三級醫(yī)療機構(gòu)。

另據(jù)新鄉(xiāng)市統(tǒng)計局4月發(fā)布的《2024年新鄉(xiāng)市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量多于醫(yī)院——全市共有衛(wèi)生機構(gòu)6198家，其中醫(yī)院175個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5974個。

同時，在新鄉(xiāng)全年4406.63萬人次的總診療人次中，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次分別為1687.11萬人次、2609.58萬人次。這意味著，新鄉(xiāng)更多的醫(yī)療需求可在基層實現(xiàn)。

新鄉(xiāng)在年內(nèi)的調(diào)整體現(xiàn)了其在醫(yī)保控費方面的壓力。新鄉(xiāng)市是河南省轄地級市，屬于三線城市，常住人口611.3萬人，60周歲以上人口占比20.24%。

今年6月，據(jù)新鄉(xiāng)醫(yī)保公眾號，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局召開2025年第二季度醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布會；局長丁治安在會上指出：“部分醫(yī)療機構(gòu)依然存在診療行為不規(guī)范、醫(yī)保控費意識不強、院內(nèi)管理粗放等問題。要充分認(rèn)清三級醫(yī)療機構(gòu)控費的必要性，深刻認(rèn)識增強醫(yī)保基金管理的緊迫性，持續(xù)進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布‘亮家底’，重拳嚴(yán)厲打擊‘抓監(jiān)管’”。

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